합의서 양식

합의서

 
피해자의 주소;
성명;                                    (주민등록번호)
차량번호;
 
가해자의 주소;
성명;                                    (주민등록번호)
차량번호;
 
 
 
2012년   .    .   시경에(        )에서
가해자(        )차에 의해 발생한 교통사고에 대하여
가해자는 피해자의 치료비 일체(퇴워시까지)를 부담하고,
그 외의 손해배상금 및 위자료조로 일금(        )을 지급하며
피해자는 상기금을 수령하고 상호 본 사건 종결에 원만히
합의하였으므로 차후 본 사고건에 대하여 민, 형사상의 책임을
묻지 않을 것을 이에 확인하고 본 합의서에 서면 날인함.
 
 
2022;     .     .     .
 
 
 
 
위피해자 (인)
 
위가해자 (인)
 
입회인주소;
 
주민등록번호;
 
 
성명; 홍 길 동          (인)